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Little League Shoulder – Eine Überlastungsproblematik bei jugendlichen Wurfsportler*innen
Jan ist 13 Jahre alt und begeisterter Handballer. Er möchte unbedingt einmal Profi werden, so wie seine Vorbilder. Dafür geht er regelmäßig zum Training und feilt auch zu Hause immer wieder an seinem Wurf. Doch seit geraumer Zeit macht sich seine Schulter bemerkbar. Die Schmerzen nehmen beim Werfen immer mehr zu. Hat er vielleicht eine Little League Shoulder?
Wurfaktivitäten im Sport sind für etwa 10 % aller Schulterschmerzen bei Jugendlichen verantwortlich. 26 % davon entstehen durch Überlastung. Die Little League Shoulder gehört dazu. Sie wurde erstmals 1953 von Dotter als »Osteochondrose der proximalen Epiphyse des Humerus« beschrieben. Heutzutage ist die Bezeichnung »proximale Humerus-Epiphysiolyse« geläufiger. Das weist darauf hin, dass eine Beschädigung der oberen Epiphysenfuge (Wachstumsfuge) des Oberarmknochens ursächlich ist.
Die obere Wachstumsfuge des Oberarmknochens entsteht durch Verschmelzung mehrere Verknöcherungszentren. Sie hat sich mit etwa fünf bis sieben Jahren ausgebildet und bis zum 19. bis 22. Lebensjahr verschlossen. Etwa 80 % des Längenwachstums des Oberarmknochens findet hier statt.
Abbildung: Kraus (2010)
Salter-Harris-Verletzungen
Verletzungen der Wachstumsfugen werden häufig nach den kanadischen Orthopäden Robert Bruce Salter und Robert Harris in die 1963 veröffentlichte Salter-Harris-Klassifikation eingeteilt. Die Little League Shoulder zählt zu den leichtesten dieser Verletzungen, der Salter-Harris Typ 1-Verletzung. Nur 5 % aller Salter-Harris-Verletzungen sind Typ 1-Verletzungen. Mit 75 % ist die Salter-Harris Typ 2-Verletzung die häufigste. Insgesamt gibt es fünf Stufen.
Salter-Harris-Klassifikation
Beschreibung nach Sammy Baierlein:
- Salter-Harris Typ 1: reine Epiphysenlösung (Epiphysiolyse)
- Salter-Harris Typ 2: Epiphysenlösung mit metaphysärem Keil
- Salter-Harris Typ 3: Epiphysenlösung mit epiphysärem Keil
- Salter-Harris Typ 4: Epiphysenlösung mit epi-metaphysärem Keil
- Salter-Harris Typ 5: Kompression der Epiphysenfuge (Crush-Verletzung)
Abbildung: Levine et al. (2023)
Ursache
Für die Entstehung der Little League Shoulder ist insbesondere ein hoher Umfang an Würfen verantwortlich. Das damit einhergehende, sich aufsummierende rotatorische Drehmoment und die enormen Zugkräfte, die dabei auf den Oberarmknochen wirken, können zu einer Überlastung der Wachstumsfuge am Wurfarm führen.
Schädigung der Wachstumsfuge
Sabick und Kollegen stellen dar, dass kurz vor dem Ende der Ausholphase der Wurfbewegung das außenrotatorische Drehmoment auf den Oberarmknochen bei jugendlichen Werferinnen und Werfern etwa 18 Nm beträgt. In der Durchschwungphase, kurz nach dem Loslassen des Balls, entstehen dagegen Zugkräfte von circa 215 Nm. Die Zugkräfte sind demnach weitaus höher, aber der Oberarmknochen kann diese wesentlich besser tolerieren als die rotatorisch einwirkenden Kräfte, denn seine kollagenen Fasern (widerstandsfähige Strukturproteine des Bindegewebes) sind primär senkrecht angeordnet. Die relative Belastung auf die Wachstumsfuge durch ein rotatorisches Drehmoment von 18 Nm entspricht in etwa 400 % von dem, was die Wachstumsfuge gewöhnlich tolerieren kann. Eine Zugbelastung von 215 Nm korreliert hingegen mit nur 5 % der tolerierbaren Belastung des Knorpels der Wachstumsfuge. Die Entstehung der Little League Shoulder ist somit hauptsächlich auf das rotatorische Drehmoment und die damit einhergehende Scherbelastung auf die Wachstumsfuge durch Werfen zurückzuführen.
Knöcherne Veränderungen
Neben der Schädigung der Wachstumsfuge kann diese Scherbelastung auch zu einer Vergrößerung der Rückwärtsneigung (Retroversion) des Kopfes vom Oberarmknochen führen. Hosokawa und Team stellten in ihrer Einzelfalluntersuchung bei einem 15-jährigen Baseballspieler eine Zunahme von 27° auf der Wurfarmseite im Vergleich zur Gegenseite fest. Zudem kam es zu einer Deformierung des Schaftes vom Oberarmknochen nach außen (Varusrichtung) um + 9°, was zu einer Abnahme des Winkels zwischen Hals und Schaft des Oberarmknochens führte (- 8°), sowie nach hinten (Extensionsrichtung) um + 21°. Werfen kann demnach zu einer dreidimensionalen knöchernen Veränderung des Oberarmknochens führen.
Abbildung: Hosokawa et al. (2017); blau = Wurfarm, weiß = Arm der Gegenseite
In anderen Untersuchungen war die Vergrößerung der Rückwärtsneigung weniger stark ausgeprägt. Durchschnittlich betrug sie bei Baseballspieler*innen (Pitcher) im jungen Erwachsenenalter 16° und im Jugendalter 14°. Das kann mit dem Alter zu Beginn der Baseballkarriere zusammenhängen. Je jünger das Alter, in dem mit dem Sport begonnen wird, desto stärker ist die Rückwärtsneigung später ausgeprägt.
Auch bei Rückschlagsportarten kann sich die Rückwärtsneigung des Kopfes vom Oberarmknochen verändern. Hannah et al. untersuchten gesunde Tennisspieler*innen im Jugend- und jungen Erwachsenenalter und fanden, dass deren Rückwärtsneigung um 7° bis 11° zugenommen hatte.
Gleichzeitig hemmt Werfen die physiologische Abnahme der Rückwärtsneigung mit dem Älterwerden. Knöcherne Unterschiede zwischen dem Wurfarm und der Gegenseite sind ab der 4. Klasse, wenn der Wachstumsschub beginnt, ersichtlich.
Veränderung der Beweglichkeit
Die Veränderung des Winkels der Rückwärtsneigung wirkt sich merklich auf das rotatorische Bewegungsausmaß der Schulter aus. Die Außenrotation in einer 90° abgespreizten Armstellung (Abduktion) wird dadurch größer, die Innenrotation hingegen geringer. In den meisten Fällen geschieht das in gleichem Maße, sodass das rotatorische Gesamtbewegungsausmaß ähnlich bleibt.
Die Innenrotation kann aber auch stärker abnehmen als der Grad, in dem die Außenrotation zunimmt. Ist sie am Wurfarm im Seitenvergleich um mehr als 15° bis 25° reduziert, so wird diese Veränderung als pathologisches GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) bezeichnet, da sie häufig in einem Zusammenhang mit späteren Schulter- und Ellenbogenbeschwerden bei Wurfsportler*innen steht. In der Regel ist dieses Phänomen aber eher bei älteren als bei jüngeren Jugendlichen oder Kindern zu erkennen.
Abbildung: Mike Reinold (2013)
Risikofaktoren
Eine genetische Disposition kann das Risiko für die erwähnten Veränderungen steigern. Es gibt Variationen in den Eigenschaften des Kollagens und somit des Knorpels bei Kindern und Jugendlichen. Zudem können Faktoren, wie eine ungünstige Wurftechnik, zu häufige Würfe ohne ausreichende Erholungspausen sowie eine starke Zunahme der Muskelkraft und damit Wurfintensität das Risiko für die Entstehung einer Little League Shoulder erhöhen.
Diagnostik, Therapie und Rückkehr in den Sport
Bednar und Team veröffentlichten im Jahr 2021 eine systematische Übersichtsarbeit, in der sie die Erkenntnisse aus bislang durchgeführten 23 Studien in Bezug auf Diagnostik, Therapie und Kriterien für die Rückkehr in den Sport bei einer Little League Shoulder zusammenfassten. Alle Studien waren retrospektive Beobachtungsstudien mit einem niedrigen Evidenzniveau und stammten meistens aus Amerika. Die deutliche Mehrheit der 266 untersuchten Jugendlichen spielte Baseball. Weniger als 1 % davon waren Mädchen. Das Durchschnittsalter betrug 12,8 Jahre (7,4 bis 17 Jahre).
Deren Arbeit sowie die häufig zitierte Übersichtsarbeit von Osbahr et al. aus dem Jahr 2010 ist in folgendem Text zusammengefasst.
Diagnostik
Meist führen die Anamnese und klinische Untersuchung zu einem ersten Verdacht einer Little League Shoulder. Allerdings kann es zwischen den Betroffenen große Unterschiede geben, weshalb ein bildgebendes Verfahren unerlässlich für die Diagnosestellung ist. Aber auch bei der Bildgebung besteht die Gefahr einer Fehlinterpretation.
Anamnese
Die Betroffenen befinden sich in der Regel im Wachstumsschub und im Übergang vom Kindes- in das Jugendalter. Sie sind vorwiegend zwischen elf und 14 Jahre alt und in Wurf- oder Rückschlagsportarten seit längerer Zeit sehr aktiv. Aber auch im späteren Jugendalter kann die Little League Shoulder auftreten. Als Hauptsymptom geben sie einen progressiven Schmerz im oberen Bereich des Oberarmknochens am Wurfarm an, der insbesondere beim Werfen auftritt, jedoch keiner speziellen Wurfphase zuordenbar ist. Einige berichten über eine plötzliche Zunahme des Wurfumfangs vor dem ersten Auftreten des Schmerzes. Zum Zeitpunkt der Anamnese kann der Schmerz erst wenige Wochen oder bereits mehrere Monate vorhanden sein.
Klinische Untersuchung
Bei der Inspektion sind in seltenen Fällen eine besonders stark ausgeprägte Schultergürtelmuskulatur (2 %) und eine geringe Schwellung im oberen Bereich des Oberarmknochens (4 %) erkennbar. Dagegen ist dort häufig ein Druckschmerz, vorn außen oder hinten außen, feststellbar (67 %). Bei der Bewegungstestung des Wurfarms weist knapp die Hälfte der Betroffenen ein verändertes Bewegungsausmaß der Schulter (46 %) auf; 16 % davon zeigen ein GIRD. Die Widerstandstestung ist seltener auffällig. Schmerzen und/oder Schwäche bei Außenrotation weisen 10 %, bei der Abspreizung (Abduktion) 5 % und bei Innenrotation nur 2 % auf.
Bildgebende Verfahren
Bei den meisten Jugendlichen mit Symptomen einer Little League Shoulder wird eine antero-posteriore Röntgenaufnahme in Innen- und Außenrotationsstellung der betroffenen Schulter gemacht. Zum Vergleich erfolgt diese idealerweise auch auf der Gegenseite. Dagegen ist die Durchführung einer Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) selten. Letztere wird insbesondere zur Bestätigung nach einer bereits getätigten Röntgenaufnahme durchgeführt, oder wenn die Röntgenuntersuchung negativ ist und trotzdem der klinische Verdacht einer Little League Shoulder besteht.
In nahezu allen Fällen (99 %) ist eine Erweiterung der oberen Wachstumsfuge des Oberarmknochens festzustellen; oftmals auch eine knöcherne Veränderung, speziell mit einer um etwa 20° vergrößerten Rückwärtsneigung des Kopfes vom Oberarmknochen, im Vergleich zur Gegenseite.
Es sollte jedoch beachtet werden, dass im Röntgenbild eine Erweiterung der Wachstumsfuge auch bei klinisch asymptomatischen Jugendlichen ersichtlich sein kann. Murachovsky und Team stellten fest, dass 66 % ihrer untersuchten Baseballer radiologische Veränderungen der oberen Wachstumsfuge des Oberarmknochens aufwiesen, 64 % davon aber keine Symptome zeigten. Sie schlussfolgerten, dass eine Erweiterung der Wachstumsfuge auch nur mit einer Vergrößerung der Rückwärtsneigung des Kopfes vom Oberarmknochen zusammenhängen könnte und nicht zwingend mit der Entstehung von Beschwerden.
Therapie
Die Little League Shoulder ist prinzipiell eine selbstlimitierende Überlastungsproblematik, das bedeutet, sie löst sich auch ohne therapeutische Maßnahmen. Dennoch ist eine begleitende, meist konservative Therapie empfohlen.
Vor 1998 war eine komplette Wurf-Pause bis zum vollständigen Verschluss der Wachstumsfuge in der Röntgenaufnahme gängig. Zudem wurde in der Akutphase häufig eine Immobilisation mittels Armschlaufe verordnet.
Seit 1998 wurde in nur noch einer Studie eine komplette Wurf-Pause bis zum vollständigen Verschluss der Wachstumsfuge angeordnet und in nur noch einer weiteren Arbeit eine Ruhigstellung mit einer Armschlaufe. In den weiteren Studien wurde dagegen eine Wurf-Pause von einem Monat bis maximal ein Jahr empfohlen. Bei 42 % aller Proband*innen waren es rund vier Monate und bei 39 % sogar nur vier bis sechs Wochen.
Der entscheidende Wendepunkt war die Arbeit von Carson und Gasser. Sie erkannten in ihrer Vergleichsstudie, dass es bei einer Little League Shoulder deutlich früher zu einer bleibenden Symptomfreiheit als zu einer radiologisch nachweisbaren Heilung kommt. Im Durchschnitt bekamen die Jugendlichen in den ausgewerteten Studien eine Baseball-Pause von drei Monaten verordnet. Danach kehrten 91 % wieder in ihren Sport zurück und blieben asymptomatisch, obwohl noch eine Erweiterung der oberen Wachstumsfuge des Oberarmknochens in den Röntgenaufnahmen erkennbar war. Seitdem wird eine schrittweise Rückführung zum Werfen innerhalb von zwei bis vier Monaten empfohlen. Zudem gibt es die Empfehlung für Physiotherapie, um Beweglichkeitseinschränkungen, z. B. GIRD, zu behandeln und die Schulter- und Schultergürtelmuskulatur gezielt zu kräftigen. Des Weiteren soll an der Verbesserung der Wurftechnik gearbeitet und der Umfang an Würfen eingeschränkt werden, denn beide Faktoren zusammen senken das Risiko für ein (Wieder-)Auftreten der Little League Shoulder.
Das »USA Baseball Medical & Safety Advisory Committee« hat angesichts dessen eine Empfehlung veröffentlicht, in der die Anzahl der Würfe altersabhängig begrenzt werden. Sie bezieht sich jedoch ausschließlich auf Würfe in Spielen und nicht auf diejenigen im Training.
Return to Sport
Klare Kriterien, die vor der Rückkehr in den Sport mit Wurfaktivitäten erfüllt werden müssen, wurden in nur elf von 23 Studien beschrieben, die sich allerdings sehr voneinander unterschieden. Am häufigsten musste eine vollständige Symptomfreiheit erfüllt sein.
In 19 von 23 Studien wurde die erfolgreiche Rate in Bezug auf Return to Sport angegeben. 94 % der insgesamt 167 Probanden kehrten in ihren ursprünglichen Sport zurück (bei weiteren 2 % war das Ergebnis zum Zeitpunkt des Studienendes noch nicht bekannt), 92 % von 133 Proband*innen sogar auf der Position und dem Level von der Zeit vor dem Auftreten der Beschwerden. In elf von 23 Studien betrug die erforderliche Dauer zwei Monate bis zwei Jahre.
In acht Studien wurde von einem Wiederauftreten der Symptome (insbesondere Schmerz) nach der Rückkehr in den Sport berichtet, das 19 % von 187 Proband*innen betraf. Bei 25 % war dies nach 3,5 Monaten der Fall, bei nur noch 7 % nach 7,6 Monaten. In vier Studien wurden jedoch keine Rezidive gefunden.
Fazit
Die Little League Shoulder ist eine typische Überlastungsproblematik bei jugendlichen Werfer*innen, die hauptsächlich mit Schmerzen im oberen Bereich des Oberarms beim Werfen einhergeht. Sie entsteht vordergründig durch die auf die obere Wachstumsfuge des Oberarmknochens einwirkende rotatorische Kraft am Wurfarm. Prinzipiell ist die Problematik selbstlimitierend. Eine konservative Therapie, größtenteils bestehend aus Physiotherapie zur Behandlung von funktionellen Befunden, sollte jedoch den Verlauf begleiten. Wichtig ist speziell eine Wurf-Pause für etwa drei bis vier Monate, bevor eine schrittweise Rückführung in den Sport angestrebt wird. Ab diesem Zeitpunkt sollte zunächst an der Wurftechnik gefeilt und der Wurfumfang limitiert werden. So ist in den allermeisten Fällen eine komplikationsfreie Wiederaufnahme des Sports auf dem vorherigen Level möglich.
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