Morbus Osgood-Schlatter – Teil 2: Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie

Im ersten Teil dieses Beitrags über Morbus Osgood-Schlatter hast du erfahren, wie häufig die Erkrankung vorkommt, wie lange die Kinder und Jugendliche gewöhnlich an den Symptomen leiden, was die Ursachen sind und welche Risikofaktoren zugrunde liegen. Gerade das Wissen um die Risikofaktoren ist für Übungsleiter, Trainer und Physiotherapeuten besonders wichtig, denn daraus können gezielte Untersuchungen und Maßnahmen zur Prävention abgeleitet werden.

Zusammengefasst ist festzuhalten: Morbus Osgood-Schlatter ist eine ernst zu nehmende Erkrankung, die insbesondere im Übergangsalter von der Kindheit in die Jugend auftritt und deren Symptome sich oft über Jahre erstrecken. Sie entsteht durch stetige Traktionsbelastungen auf die Apophyse der Tuberositas tibiae, ausgelöst durch zu häufige und intensive Aktivitäten, bei denen der Quadrizeps stark involviert ist. Das sind vorwiegend Sportarten, in denen Sprinten, Springen und Richtungswechsel einen hohen Bestandteil haben. Es ist eine multifaktorielle Erkrankung. Das bedeutet, mehrere Risikofaktoren zusammen beeinflussen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens. Häufig sind sie funktionell bedingt und können durch gezieltes Training beeinflusst werden – sowohl zur Behandlung als auch zur Prävention. 

In diesem zweiten Teil des Beitrags geht es um die Diagnostik von Morbus Osgood-Schlatter, die Abgrenzung zu anderen Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik und um die Therapie.

Diagnostik

Die Diagnostik des Morbus Osgood-Schlatter erfolgt zunächst klinisch, basierend auf den Symptomen, welche die Patienten während der Anamnese angeben und den Erkenntnissen, die der Arzt oder Physiotherapeut bei der körperlichen Untersuchung erlangt. Eine ergänzende bildgebende Diagnostik, wie Röntgen, Ultraschall, Magnetresonanztomografie (MRT) und Computertomografie (CT) kann die klinische Diagnose bekräftigen und zudem, insbesondere bei schwerwiegenden und untypischen Symptomen, andere Erkrankungen ausschließen.

Anamnese

Das Hauptsymptom des Morbus Osgood-Schlatter ist der anteriore Knieschmerz, vordergründig auf der Tuberositas tibiae und im unteren Teil der Patellasehne. Dieser kann mit unterschiedlicher Intensität auftreten. Verstärkt wird er durch Druck, wie beim Knien, beim Aufstehen nach längerem Sitzen mit angewinkelten Knien, durch Treppengehen sowie durch sportliche Aktivitäten mit wiederkehrenden Sprints, Sprüngen und Richtungswechseln. Das kann so weit reichen, dass die Aktivität abgebrochen werden muss. Bei körperlicher Ruhe nimmt der Schmerz wieder ab.

Die Problematik entwickelt sich in der Regel allmählich und ohne bekannte Ursache, wie ein Trauma, von leicht und gelegentlich bis stark und anhaltend. 

Körperliche Untersuchung

Beim Blick auf das betroffene Knie ist in der Regel eine knöcherne Verdickung der Tuberositas tibiae zu erkennen, dort, wo die Patellasehne am Schienbein ansetzt. Auch diese kann verdickt sein, insbesondere im chronischen Zustand. Nach körperlicher Belastung kann zudem eine leichte lokale Schwellung ersichtlich sein.

Die Ansatzstelle der Patellasehne ist häufig stark druckempfindlich und der Quadrizeps sowie die Hamstrings weisen eine hohe Muskelspannung auf.

Das passive Bewegungsausmaß ist vollständig und schmerzfrei. Eine konzentrische und exzentrische Kontraktion des Quadrizeps durch manuelle Widerstandstests sowie die Durchführung einer Kniebeuge provozieren den typischen Schmerz. Die isolierte Ansteuerung des Quadrizeps ist häufig beeinträchtigt, wodurch ein aktives Streckdefizit entstehen kann.

Ein spezifischer Test für den Morbus Osgood-Schlatter ist nicht beschrieben.

Die Kraft des Quadrizeps, der Gesäßmuskulatur und Hamstrings sind zudem häufig reduziert und die Rumpfstabilität vermindert.

Röntgen

Ein Röntgenbild von vorn und von der Seite dient der Beurteilung der Tuberositas tibiae sowie der Ansatzstelle der Patellasehne. Mit Morbus Osgood-Schlatter sind häufig Befunde zu verzeichnen. In seltenen Fällen können sie aber auch normale anatomische Varianten bei asymptomatischen Jugendlichen sein, speziell in der Phase vor der vollständigen Verknöcherung der Tibia. 

Die Beurteilung der Tuberositas tibiae erfolgt in drei Graden:

• Grad 1: leichte Erhöhung der Tuberositas tibiae
• Grad 2: klare Abgrenzung der Tuberositas tibiae
• Grad 3: Fragmentierung der Tuberositas tibiae

Modifizierte Abbildung: von Pfeil (2009)

Ultraschall

In einem Ultraschallbild ist insbesondere eine Verdickung oder Verletzung der Patellasehne zu erkennen, zudem eine prätibiale Schwellung, knöcherne Fragmentierung und übermäßige Flüssigkeitsansammlung im infrapatellaren Schleimbeutel durch eine reaktive Entzündung.

Mittels einer Doppler-Ultraschalluntersuchung ist darüber hinaus eine Neovaskularisierung, eine Neueinsprossung von Blutgefäßen, am unteren Teil der Patellasehne darstellbar.

Modifizierte Abbildung: Chiang et al. (2007)

Magnetresonanztomografie (MRT)

Durch die Magnetresonanztomografie (MRT) ist es möglich, Morbus Osgood-Schlatter zu erkennen, noch bevor es zur knöcherne Fragmentierung kommt. Somit ist sie der Schlüssel zur Früherkennung der Erkrankung. Aufgrund der hohen Kosten, die mit dieser Untersuchung einhergehen, wird darauf aber häufig verzichtet.

Die Beurteilung erfolgt in fünf Stadien:

• Stadium 0: Unauffälliges MRT-Bild, der Jugendliche weist dennoch typische Symptome des Morbus Osgood-Schlatter auf
• Stadium 1 (frühes Stadium): Entzündungszeichen sind ersichtlich 
• Stadium 2 (progressives Stadium): Eine Fragmentierung der Tuberositas tibiae ist ersichtlich
• Stadium 3 (Endstadium): Ein Knochenfragment der Tuberositas tibiae ist vollständig separiert und eine Verdickung der Patellasehne ist ersichtlich
• Stadium 4 (Heilungsstadium): Die Proliferation von neuem Knochengewebe ist ersichtlich

Modifizierte Abbildung: orthoKids

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnostik erfolgt meist über die bildgebenden Untersuchungsverfahren. Gegenüber den folgenden Erkrankungen sollte der Morbus Osgood-Schlatter abgegrenzt werden, um eine spezifische Therapie zu ermöglichen. Das gilt vordergründig dann, wenn der Schmerz in der Nacht und/ oder während körperlicher Ruhe verstärkt wahrgenommen wird, denn das ist für Morbus Osgood-Schlatter unüblich und kann auf schwerwiegende Erkrankungen, wie einen Tumor, hindeuten.

• Osteochondrosis/ Osteochondritis dissecans
• Osteomyelistis
• Chondromalacia patellae
• Patellasehnentendinitis/ -tendinose
• Patellasehnenruptur/ -ausriss
• Patellaluxation/ -subluxation
• Abrissfraktur der Tuberositas tibiae
• Fraktur des Tuberculum tibiae
• Hoffa-Kastert-Syndrom
• Sinding-Larsen-Johansson Syndrom
• Pes anserinus Syndrom/ Bursitis
• Weichteil- oder Knochentumor 
• Infektion

Therapie

Die Behandlung bei Morbus Osgood-Schlatter erfolgt vorwiegend konservativ. Sie führt in 80 Prozent der Fälle zur deutlichen Verbesserung der Symptome innerhalb von zwölf Wochen und in 90 Prozent nach zwölf Monaten. Dennoch können Kraft- und Funktionsdefizite über eine längere Zeit erhalten bleiben. 16 Prozent der Betroffenen kehren nach zwölf Wochen und 67 Prozent nach sechs Monaten wieder in ihren Sport zurück. Bis zu zehn Prozent behalten Symptome bis ins Erwachsenenalter, trotz konservativer Therapie.

Nur selten, wenn durch die konservative Therapie die Symptome nicht ausreichend lindert, wenn insbesondere die Schmerzen, die mit erheblichen Funktionseinschränkungen einhergehen, nicht beseitigt werden können, sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden. Das gilt auch, wenn einschränkende Symptome und Schmerzen über die Verknöcherung der Tibia (Epiphysenschluss) hinaus anhalten. 

An dieser Stelle soll noch einmal erwähnt werden, dass Morbus Osgood-Schlatter eine selbstlimitierende Erkrankung ist. Das bedeutet, auch ohne Therapie kommt es in der Regel zur vollständigen Genesung, da mit der Skelettreife, dem Verschluss der Apophyse, eine Verknöcherung der Knochenfragmente der Tuberositas tibiae eintritt.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie erfolgt meist symptomatisch, da die konkreten Ursachen für die Entstehung des Morbus Osgood-Schlatter nicht hinreichend bekannt sind.

Die höchste Priorität hat zu Beginn die Linderung der Schmerzen und Beseitigung der Schwellung von Strukturen um die Tuberositas tibiae. Da beides hauptsächlich durch körperliche Aktivitäten wie Sprinten, Springen und schnelle Richtungswechsel verstärkt wird, müssen diese pausiert werden, bis die Symptome abgeklungen sind. Das kann im Leistungssport eine Unterbrechung des regulären Trainings von mehreren Monaten zur Folge haben. Eine ausführliche Aufklärung und Beratung der Betroffenen und auch deren Eltern sind deshalb unerlässlich. Dagegen sind Aktivitäten, bei denen keine Bodenreaktionskräfte entstehen, wie Radfahren und Schwimmen, in der Regel weiterhin möglich. Sie können zur Aufrechterhaltung der kardiovaskulären Fitness durchgeführt werden. Sollten selbst Aktivitäten des täglichen Lebens immer wieder zu Symptomen führen, dann muss über eine begrenzte Zeit eine vollständige Ruhigstellung erfolgen. 

Die Symptome sollten dadurch allmählich besser werden. Bei einer zu frühen Wiederaufnahme von zu umfangreichen und intensiven Sprint- und Sprungaktivitäten sowie schnellen Richtungswechseln können sie jedoch erneut auftreten oder sich verstärken.

Weitere Maßnahmen werden in der wissenschaftlichen Literatur vorgeschlagen. Es ist jedoch unbekannt, welche oder welche Kombination am nützlichsten ist. Folgend eine Auflistung. Sie basieren in erster Linie auf Erfahrungswerten von Ärzten und Physiotherapeuten sowie auf Einzelfallstudien. Klare Richtlinien stehen nicht zur Verfügung.

• Aufklärung und Beratung der Betroffenen und deren Eltern
• Modifikation alltäglicher und sportlicher Aktivitäten (High-Impact-Belastungen aussetzen, Low-Impact-Belastungen beibehalten, in seltenen Fällen Ruhigstellung)
• Kräftigung des Quadrizeps und der Gesäßmuskulatur
• Dehnung des Quadrizeps, der Hamstrings und der Wadenmuskulatur
• Stabilisation des Rumpfes und der Beinachse (Hüftgelenk, Kniegelenk, Sprunggelenk und Fuß)
• Applikation von Kälte/ Eis
• Extrakorporale Stoßwellentherapie und Magnetfeldtherapie
• Verwendung von Kniebandagen, Knieorthesen oder Tapeanlagen, die Druck auf die Patellasehne ausüben und dadurch die Traktionsbelastung auf die Ansatzstelle der Patellasehne an der Tuberositas tibiae reduzieren
• Schockabsorbierenden Schuheinlagen zur Entlastung der Patellasehne
• Einnahme von Medikamenten (nicht steroidale Antirheumatika (NSAR))
• Applikation von Injektionen

Unter Berücksichtigung aller Studien und deren Ergebnisse scheint die wirkungsvollste Behandlungsmaßnahme die Modifikation der körperlichen Aktivität zu sein.

Nachdem Erfolg der konservativen Therapie sollten die Betroffene in regelmäßigen Abständen von Ärzten und/ oder Physiotherapeuten untersucht werden, um erneute Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Folgend eine genauere Ausführung zur Verwendung von Medikamenten und Injektionen zur Schmerzlinderung.

Medikamente

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen werden häufig über einen kurzen Zeitraum zur Schmerzlinderung und Reduktion der lokalen Entzündung verabreicht. Es ist wichtig anzumerken, dass sie rein symptomatisch wirken und den Verlauf des Morbus Osgood-Schlatter nicht verkürzen.

Injektionen

In der Vergangenheit wurden immer wieder Injektionen von Kortikosteroide in die Patellasehne zur Schmerz-/ und Entzündungslinderung empfohlen. Aufgrund des gleichzeitig schädlichen Effekts gilt diese Empfehlung bei Morbus Osgood-Schlatter heute nicht mehr. Solche Injektionen können zur subkutanen Gewebeatrophie, Bildung von Hautstreifen (Schwangerschaftsstreifen) und Ruptur der Patellasehne führen, denn die mit der Injektion einhergehende Abnahme der Durchblutung und Veränderung der Kollagensynthese baut die Sehne ab. Die gleichen Nebenwirkungen entstehen auch bei häufigeren Injektionen von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR).

Dagegen bestehen Hinweise, dass Injektionen von Dextrose und Lidocain oder Saline sowohl die Symptome und Symptomdauer, als auch die Dauer der Sportunterbrechung verringern können und sie einen zusätzlichen Nutzen zur nicht invasiven konservativen Therapie bieten.

Operative Therapie

Chirurgische Maßnahmen werden nur bei erfolgloser konservativer Therapie und häufig erst im Erwachsenenalter empfohlen. Sie werden offen, arthroskopisch oder bursoskopisch durchgeführt. Dabei werden etwa lose Knochenfragmente entfernt, das Tuberculum tibiae angebohrt, um eine Neovaskularisierung und damit Heilung zu erzielen, autogene Knochenstifte eingesetzt oder die Tuberositas tibiae und gegebenenfalls ein Teil der Tibia entfernt. Jede Operationsmethode weist Vor- und Nachteile auf und sollte deshalb im Detail mit dem Arzt besprochen werden. Die arthroskopische Operation scheint in der Regel die meisten Vorteile mit den geringsten Nachteilen zu vereinen. 

Fazit

Die Diagnostik des Morbus Osgood-Schlatter erfolgt in erster Linie klinisch durch eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung durch den Arzt und/ oder Physiotherapeuten. Bildgebende Verfahren sind zunächst nicht zwingend erforderlich, es sei denn, die Symptome präsentieren sich ungewöhnlich. Dann sollte eine bildgebende Differenzialdiagnostik durchgeführt werden, um eine spezifische Behandlung zu ermöglichen.

Morbus Osgood-Schlatter kann in den meisten Fällen konservativ behandelt werden. Die wichtigste Maßnahme ist die Unterbrechung von allen Aktivitäten, welche die Symptome immer wieder neu hervorbringen oder verstärken. Um das Verständnis seitens der Betroffenen und deren Eltern zu erlangen, bedarf es eine konkrete Aufklärung und Beratung. Zudem gilt es in der Therapie, die funktionellen Risikofaktoren zu beseitigen. Eine Operation muss nur selten in Erwägung gezogen werden.

Lese auch den ersten Teil dieses Beitrags über Morbus Osgood-Schlatter, in dem es um die Prävalenz, Prognose, Ursachen und Risikofaktoren der Erkrankung geht.

Literatur